已报销的医疗费，受害人向侵权人主张的应如何处理？

 河南新野法院：存在第三人侵权的情形，不纳入医保报销的范围

 2025-01-28 15:46:56 | 来源：人民法院报 | 作者：姚烽 田杨 　

　已经被医保报销的医疗费用，受害人能再次向侵权人主张吗？第三人侵权的情形，是否属于医保报销的范围？近日，河南省新野县人民法院审结了这样一起机动车交通事故责任纠纷案。法官认定，因交通事故造成的人身损害，受害人产生的医疗费虽已经医保报销，但不能抵消侵权人的责任，仍需侵权人承担；受害人也应主动向社会保险机构退回报销的医疗费。 　　2024年7月，时某驾驶机动车（在保险公司投保有交强险）与陶某驾驶的机动车相撞，造成陶某受伤。经交警部门认定，时某负主要责任，陶某负次要责任。事故发生后，陶某在医院住院治疗后产生医疗费4372.5元（医保报销2370.8元），陶某实际支付2001.7元。原告陶某起诉被告时某、保险公司，要求赔偿医疗费4372.5元、误工费等共计43887元。保险公司辩称，原告陶某经医保报销的医疗费2370.8元，我公司不予赔偿。 　　经法院调解，因交通事故造成的人身损害，受害人产生的医疗费虽已经医保报销，但不能抵消侵权人的责任，仍需侵权人承担。最后双方达成调解意见，由保险公司在交强险限额内赔偿陶某全部损失。经法官释法说理，陶某主动向社会保险机构退回报销的医疗费2370.8元。 　　【法官说法】 　　一、经医保报销的医疗费再次主张损害赔偿，人民法院能否支持？ 　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关人民群众的公共利益。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，存在第三人侵权的情形，不纳入医保报销的范围。如果当事人经医保报销后再次主张的，其实已经丧失请求权基础。民事主体从事民事活动，应遵循诚实信用原则，若因第三人侵权造成人身损害的，在就医时要如实向医疗机构反映受伤原因，绝不能耍小聪明，一方面向侵权人要求赔偿，另一方面隐瞒情况享受医保报销“多拿一份”，以隐瞒第三方责任、虚构受伤原因等骗取医保基金的，有可能构成诈骗罪，会被依法追究刑事责任。 　　二、如误用医保报销，应当如何主张自身权益？ 　　当事人因第三人侵权造成损伤，其产生的医疗费应由侵权人承担，医疗统筹报销属于社会保险，与侵权责任不属于同一法律关系，案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因受害人获得社会保险而减轻或免除，如果将受害人已经报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中扣除，不仅会使社会医保基金的利益受损，还会降低侵权人的违法成本。如当事人误用医保报销后，正确的处理方法：一是主动向社保机构退回已报销的医疗费。二是在退回医疗费的前提下，向人民法院提起诉讼，要求侵权人承担赔偿责任。当然，当事人若拒不退还，人民法院亦可以依职权通知社保机构作为有独立请求权的第三人参加诉讼，支持其行使追偿权。